Wzór

formularz rejestrowy DLA PODMIOTÓW ZAGRANICZNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH ODDZIAŁU W POLSCE

Dział I. Dane podmiotu

WNIOSEK o wpis do rejestru1)
ADRESAT	MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa
1. Dane przedsiębiorcy
Imię i nazwisko lub nazwa
NIP europejski, o ile został nadany
Adres zamieszkania lub siedziby
Kraj	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby
Kraj	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Wypełnione działy 1)	Liczba tabel
Dział II	TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
Dział III	TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
Dział IV	TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
TABELA 6
Dział V	TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
Dział VI	TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
TABELA 6
TABELA 7
Dział VII	TAK
Dział VIII	TAK
Dział IX	TAK
Dział X	TAK
Dział XI
Dział XII	TAK
Dział XIII	TAK
Dział XIV	TAK
Dział XV	TAK
3. Dane osoby wypełniającej formularz
Imię	Nazwisko
Telefon	E-mail
Data	Podpis2) osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu

Objaśnienia:

Wypełnić jedynie w zakresie prowadzonej działalności podlegającej wpisowi do rejestru. W przypadku konieczności wypełnienia w danym dziale tabeli więcej niż jeden raz należy wypełnić ją powtórnie.

Wniosek w postaci papierowej opatruje się podpisem własnoręcznym. Wniosek w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym.

Dział II. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 542, z późn. zm.)

Tabela 1. Przedsiębiorca wprowadzający na terytorium kraju produkty

Rodzaj wprowadzanych produktów	Sposób wykonania obowiązku zapewnienia odzysku, a w szczególności recyklingu, odpadów powstałych z produktów
samodzielnie	za pośrednictwem organizacji odzysku
Oleje	TAK NIE	TAK NIE
Preparaty smarowe	TAK NIE	TAK NIE
Opony pneumatyczne	TAK NIE	TAK NIE
Dane organizacji odzysku1)
Nazwa
Numer rejestrowy2)
NIP, o ile został nadany
Data przejęcia obowiązku [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy3) [DD/MM/RRRR]
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu

Objaśnienia:

Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku, z którą zawarto umowę w tym zakresie.

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy należy wpisać 00/00/0000.

Tabela 2. Prowadzący recykling odpadów powstałych z produktów1)

Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do recyklingu
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji służącej do recyklingu w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)
Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach recyklingu, o których mowa w art. 3 ust. 9b tej ustawy.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z recyklingiem odpadów:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 3. Prowadzący odzysk odpadów powstałych z produktów1)

Informacje o stosowanym procesie odzysku oraz o kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do odzysku
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji w tonach/rok [Mg/rok]	Masa odpadów dopuszczonych do odzysku w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)
Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie odzysku
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
3. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Dotyczy procesu odzysku innego niż recykling – wypełnić dla odpadów niewykazanych
w tabeli 2 działu II. Wypełnia tylko podmiot, który przetwarza odpady powstałe z produktów, o których mowa w załącznika 4a do ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej, w procesach odzysku, o których mowa w art. 3 ust. 9a tej ustawy.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji związanych z odzyskiem:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Dokonujący eksportu oraz wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów powstałych z produktów w celu poddania ich odzyskowi lub recyklingowi

1. Kod i nazwa rodzajów odpadów powstałych z produktów przyjmowanych w celu eksportu lub wewnątrzwspólnotowej dostawy
Lp.	Kod odpadu1)	Rodzaj odpadu1)
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie,

pozwolenie zintegrowane.

Tabela 5. Organizacja odzysku

1. Informacja o rodzaju produktów, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku i recyklingu odpadów z nich powstałych
Oleje smarowe otrzymane z ropy naftowej, preparaty z ciężkich frakcji, gdzie indziej niesklasyfikowane	TAK NIE
Preparaty smarowe, dodatki, środki zapobiegające zamarzaniu	TAK NIE
Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w samochodach osobowych	TAK NIE
Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w motocyklach i rowerach	TAK NIE
Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w autobusach, samochodach ciężarowych i samolotach	TAK NIE
Opony pneumatyczne bieżnikowane z gumy	TAK NIE
Opony pneumatyczne z gumy, nowe, w rodzaju stosowanych w urządzeniach i maszynach rolniczych, pozostałe nowe opony pneumatyczne z gumy	TAK NIE
Opony pneumatyczne, używane	TAK NIE
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat1)	Termin ważności certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienie:

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dział III. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1610, z późn. zm.)

Tabela 1. Wprowadzający pojazdy

Informacja o rodzaju prowadzonej działalności1)
Produkcja pojazdów	Wewnątrzwspólnotowe nabycie lub import pojazdów
Informacje o stacjach demontażu działających w ramach sieci zbierania pojazdów
Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego stację demontażu	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	Data włączenia do sieci [DD/MM/RRRR]	Data wyłączenia z sieci [DD/MM/RRRR]
Informacje o punktach zbierania pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów
Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego punkt zbierania pojazdów	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	Data włączenia do sieci [DD/MM/RRRR]	Data wyłączenia z sieci [DD/MM/RRRR]

Objaśnienie:

Tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju prowadzonej działalności.

Tabela 2. Prowadzący punkt zbierania pojazdów1)

1. Adres punktu zbierania pojazdów2)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją3)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji4)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych punktów zbierania pojazdów.

Podać adres miejsca prowadzenia działalności w przypadku punktów zbierania pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Prowadzący stację demontażu1)

1. Adres stacji demontażu2)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Informacje o stosowanych procesach przetwarzania
Lp.	Proces R3)	Nazwa procesu4)	Moc przerobowa określona na decyzji w tonach/rok [Mg/rok]
3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
4. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych stacji demontażu.

Podać adres miejsca prowadzenia działalności w przypadku stacji demontażu pojazdów działających w ramach sieci zbierania pojazdów.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Prowadzący strzępiarkę1)

1. Adres strzępiarki
Imię i nazwisko prowadzącego strzępiarkę lub nazwa strzępiarki
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
3. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu4) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat4)	Termin ważności certyfikatu4) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych strzępiarek.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dział IV. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. z 2019 r. poz. 1895, z późn. zm.)

Tabela 1. Wprowadzający sprzęt lub autoryzowany przedstawiciel

Wprowadzający sprzęt1)
Rodzaj prowadzonej działalności
Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym zaprojektowanego lub wyprodukowanego dla siebie	Odsprzedaż na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wytworzonego przez inne podmioty
Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego lub państwa niebędącego państwem członkowskim
1.1 Nazwa marki sprzętu, numer i nazwa grupy sprzętu, typ sprzętu(sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych), masa [mg]
Numer i nazwa grupy sprzętu2)	Nazwa marki sprzętu3)	Masa w tonach4) [Mg]	Typ sprzętu
sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych	sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych
1.2 Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego5)
Numer rejestrowy6)
Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy7) [DD/MM/RRRR]
1.3 Informacje o zabezpieczeniu finansowym8)
Zabezpieczenie finansowe9)
Forma zabezpieczenia finansowego	Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]
Depozyt
Gwarancja bankowa
Gwarancja ubezpieczeniowa
1.4 Informacja o stosowanej technice sprzedaży sprzętu (np. sprzedaż na odległość)	Prowadzę sprzedaż produktów na odległość
Prowadzę sprzedaż za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim10) KRAJ Nazwa autoryzowanego przedstawiciela
1.5 Oświadczam(-y), że podane informacje są prawdziwe i dokładne w odniesieniu do wyżej wymienionego wprowadzającego oraz dokładnie odzwierciedlają typ sprzętu elektrycznego i elektronicznego wprowadzonego do obrotu na terenie kraju	Akceptuje oświadczenie
Autoryzowany przedstawiciel11)
Rodzaj prowadzonej działalności
Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym zaprojektowanego lub wyprodukowanego dla siebie	Odsprzedaż na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wytworzonego przez inne podmioty
Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego lub państwa niebędącego państwem członkowskim	Sprzedaż sprzętu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe
2.1 Wykaz producentów sprzętu, z którymi autoryzowany przedstawiciel zawarł umowę, o której mowa w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym)
Imię i nazwisko lub nazwa producenta	Adres zamieszkania lub siedziby producenta
Kraj
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Telefon12)	E-mail12)
2.2 Nazwa marki sprzętu, numer i nazwa grupy sprzętu, typ sprzętu (sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych), masa [mg]
Lp. Numer i nazwa grupy sprzętu2) Nazwa marki sprzętu3) Masa [Mg] Typ sprzętu sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych
Jako organizacja odzysku samodzielnie realizuję obowiązki wyżej wyznaczonemu producentowi sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, która realizuje obowiązki wyznaczone wyżej wymienionemu producentowi sprzętu elektrycznego i elektronicznego
2.3 Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego13)
Numer rejestrowy6)
Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy7) [DD/MM/RRRR]
2.4 Informacja o stosowanej technice sprzedaży:	Prowadzę sprzedaż produktów na odległość
2.5 Oświadczenia: Oświadczam(-y), że wyżej wymieniony autoryzowany przedstawiciel został wyznaczony w drodze umowy zawartej w formie pisemnej zgodnie z art. 26 ust.3 ustawy z dnia 12 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Oświadczam(-y), że podane informacje są prawdziwe i dokładne w odniesieniu do wyżej wymienionego autoryzowanego przedstawiciela oraz dokładnie odzwierciedlają typ sprzętu elektrycznego i elektronicznego wprowadzonego do obrotu na terenie przez producenta reprezentowanego przez wyżej wymienionego autoryzowanego przedstawiciela.	Akceptuje oświadczenia

Objaśnienia:

Wypełnia wyłącznie wprowadzający sprzęt. W przypadku gdy obowiązki w zakresie grup 1-6 i/lub paneli są realizowane przez różne organizacje odzysku lub w określonym przypadku samodzielnie wypełnić osobno tabele dla każdej grupy 1-6 i/lub paneli

Podać grupy nr 1–6 i/lub panele wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Jeśli marki sprzętu nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”.

Wypełnić gdy brak podpisanej umowy z organizacją odzysku oraz sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych

Wypełnić gdy podpisana umowa z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000.

Wypełnia wprowadzający sprzęt, który zamierza wprowadzić do obrotu sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i który nie zawarł umowy z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.

Zabezpieczenie finansowe, o którym mowa w art. 27 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Dotyczy działalności określonej w tabeli, prowadzonej w następujących krajach: Austria, Belgia, Bułgaria, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia. Islandia, Lichtenstein, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy, Norwegia, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy

Wypełnia wyłącznie autoryzowany przedstawiciel.

O ile posiada.

W przypadku gdy obowiązki w zakresie grup 1-6 i/lub paneli są realizowane przez różne organizacje odzysku lub w określonym przypadku autoryzowany przedstawiciel jako organizacja odzysku realizuje obowiązki wypełnić osobno tabele dla każdej grupy 1-6 i/lub panelu

Tabela 2. Zbierający zużyty sprzęt

1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał zebrany zużyty sprzęt
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu1)
2. Adresy miejsc, w których jest zbierany zużyty sprzęt
Lp.	Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	Kod pocztowy	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
3. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Podać grupy nr 1–6 i/lub panele wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Prowadzący zakład przetwarzania1)

1. Numer i nazwa grupy sprzętu, z której powstał przyjmowany zużyty sprzęt
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu2)
2. Informacje o zakładzie przetwarzania
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Ulica	Kod pocztowy
Nr domu	Nr lokalu
Moc przerobowa zakładu przetwarzania w tonach/rok [Mg/rok]
3. Informacje o zbieranym zużytym sprzęcie
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu, z którego powstał zebrany zużyty sprzęt2)
4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją3)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji4)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu5) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat5)	Termin ważności certyfikatu5) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów przetwarzania.

Podać grupy nr 1–6 i/lub panele wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Prowadzący działalność w zakresie recyklingu1)

Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do recyklingu
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji służącej do recyklingu w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)
Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie recyklingu
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie recyklingu. Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia potwierdzające recykling, o których mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 5. Prowadzący działalność w zakresie innym niż recykling procesów odzysku1)

Informacje o stosowanym procesie oraz kodzie i nazwie rodzaju odpadów przyjmowanych do innego niż recykling procesu odzysku
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa instalacji służącej do odzysku w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu4)	Rodzaj odpadu4)
Adres miejsca prowadzenia działalności w zakresie innym niż recykling procesów odzysku
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem odpadów
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie innych niż recykling procesów odzysku. Wypełnia tylko podmiot, który wystawia zaświadczenia potwierdzające inne niż recykling procesy odzysku, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Środowiska Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 6. Organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

1. Wykaz autoryzowanych przedstawicieli producentów sprzętu, którzy ich wyznaczyli
Lp.	Imię i nazwisko lub nazwa autoryzowanego przedstawiciela	Numer rejestrowy1)	Adres zamieszkania lub siedziby autoryzowanego przedstawiciela	Imię i nazwisko lub nazwa producenta	Adres zamieszkania lub siedziby producenta
Województwo	Powiat	Kraj
Gmina	Miejscowość	Województwo	Powiat
Kod pocztowy	Ulica	Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Nr domu	Nr lokalu
Województwo	Powiat	Kraj
Gmina	Miejscowość	Województwo	Powiat
Kod pocztowy	Ulica	Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Nr domu	Nr lokalu
2. Wykaz wprowadzających sprzęt, z którymi organizacja odzysku zawarła umowy
Lp.	Firma przedsiębiorcy	Numer rejestrowy1)	Siedziba przedsiębiorcy
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
3. Zaświadczenie wydane przez bank prowadzący rachunek organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego o wpłacie kwoty równej wysokości kapitału zakładowego organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego na pokrycie tego kapitału
Nazwa banku, który wydał zaświadczenie
Data wydania zaświadczenia [DD/MM/RRRR]

Objaśnienie:

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Dział V. Działalność wynikająca z ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach (Dz. U. z 2019 r. poz. 521, z późn. zm.)

Tabela 1. Wprowadzający baterie lub akumulatory

1. Informacje o rodzaju i marce wprowadzanych baterii i akumulatorów
przenośne	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)
samochodowe	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)
przemysłowe	Lp.	Marka wprowadzanych baterii i akumulatorów1)
2. Informacja o sposobie realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach
samodzielnie	przy udziale podmiotu pośredniczącego
Dane podmiotu pośredniczącego, z którym wprowadzający baterie lub akumulatory ma podpisaną umowę2)
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu	Nr rejestrowy3)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu

Objaśnienia:

Jeśli marki baterii lub akumulatorów nie można określić, należy wpisać „bezmarkowy”. W przypadku braku możliwości określenia marki baterii i akumulatorów będących częścią składową urządzeń, należy podać tylko markę tego urządzenia.

Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Tabela 2. Prowadzący zakład przetwarzania zużytych baterii lub zużytych akumulatorów1)

1. Informacja o rodzaju przetwarzanych zużytych baterii lub zużytych akumulatorów
kwasowo-ołowiowe	niklowo-kadmowe	pozostałe
2. Informacje o zakładzie przetwarzania
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
3. Informacje o prowadzonych procesach przetwarzania i recyklingu
Lp.	Proces R2)	Nazwa procesu3)	Moc przerobowa zakładu przetwarzania w tonach/rok [Mg/rok]	Rodzaj przetwarzanych zużytych baterii lub zużytych akumulatorów4)
4. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją5)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji6)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie prowadzonych zakładów w zakresie przetwarzania.

Podać symbol procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Wypełnić zgodnie z podziałem określonym w pkt 1 tabeli.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 3. Podmiot pośredniczący

1. Wykaz wprowadzających baterie lub akumulatory, z którymi podmiot pośredniczący zawarł umowę1)
Lp.	Firma przedsiębiorcy	Numer rejestrowy2)	Siedziba przedsiębiorcy
Kraj3)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Kraj3)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu4) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat4)	Termin ważności certyfikatu4) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Umowa, o której mowa w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o bateriach i akumulatorach.

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Wypełnić w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego.

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Dział VI. Działalność w zakresie ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 521, z późn. zm.)

Tabela 1. Organizacja odzysku opakowań

1. Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja odzysku zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych
1.1. z tworzyw sztucznych	1.2. z aluminium	1.3. ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali	1.4. z papieru i tektury
1.5. ze szkła	1.6. z drewna	1.7. pozostałe opakowania
2. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat1)	Termin ważności certyfikatu1) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienie:

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 2. Przedsiębiorca eksportujący odpady opakowaniowe oraz przedsiębiorca dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy odpadów opakowaniowych

Kod i rodzaj odpadów opakowaniowych przyjmowanych w celu poddania ich recyklingowi lub innemu niż recykling procesowi odzysku poza terytorium kraju
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

MinistraNależy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Tabela 3. Przedsiębiorca prowadzący recykling lub inny niż recykling proces odzysku odpadów opakowaniowych1)

1. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją2)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji3)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
2. Informacje o stosowanym procesie recyklingu oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do recyklingu
Lp.	Proces R4)	Nazwa procesu5)	Moc przerobowa instalacji lub urządzeń służących do recyklingu w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu6)	Rodzaj odpadu6)
3. Informacje o stosowanym innym niż recykling procesie odzysku oraz kodzie i rodzaju odpadów opakowaniowych przyjmowanych do innego niż recykling procesu odzysku
Lp.	Proces R4)	Nazwa procesu5)	Moc przerobowa instalacji lub urządzeń służących do innego niż recykling procesu odzysku w tonach/rok [Mg/rok]	Kod odpadu6)	Rodzaj odpadu6)
4. Miejsce prowadzenia działalności w zakresie recyklingu lub innego niż recykling procesu odzysku
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
5. Informacje o wdrożonym systemie jakości, systemie zarządzania środowiskowego albo o ich braku
Wdrożony system jakości	TAK NIE
Wdrożony system zarządzania środowiskowego	TAK NIE
Lp.	Data uzyskania certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]	Podmiot wydający certyfikat7)	Termin ważności certyfikatu7) [DD/MM/RRRR]

Objaśnienia:

Wypełnić liczbę tabel odpowiadającą liczbie miejsc prowadzenia działalności w zakresie recyklingu lub innego niż recykling procesu odzysku. Wypełnia podmiot, który wystawia dokumenty DPO lub DPR, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” – przetwarzanie odpadów,

„W” – wytwarzanie odpadów,

„Z” – zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Podać symbol procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Podać nazwę procesu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Wypełnić w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w zakresie posiadania wdrożonego systemu.

Tabela 4. Wprowadzający produkty w opakowaniach1)

Informacje o rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty	Informacje o sposobie wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych
samodzielnie	za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań
z tworzyw sztucznych
z aluminium
ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali
z papieru i tektury
ze szkła
z drewna
z pozostałych opakowań
wielomateriałowe	za pośrednictwem porozumienia2)
środki niebezpieczne w opakowaniach
Dane organizacji odzysku opakowań3)
Nazwa	Numer rejestrowy4)
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Data zawarcia umowy z organizacją odzysku opakowań [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy z organizacją odzysku opakowań5) [DD/MM/RRRR]
Dane organizacji samorządu gospodarczego, z którą zawarto porozumienie
Nazwa	Data przystąpienia do porozumienia [DD/MM/RRRR]	Termin obowiązywania porozumienia5) [DD/MM/RRRR]	Rok, od którego obowiązuje przejęcie obowiązku6) przez porozumienie

Objaśnienia:

Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju opakowań, w których wprowadzane są produkty.

Dotyczy wprowadzającego produkty w opakowaniach wielomateriałowych lub wprowadzającego środki niebezpieczne w opakowaniach, który przystąpił do porozumienia, o którym mowa w art. 25 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

Wypełnić w przypadku wykonania obowiązku zapewnienia odzysku i recyklingu odpadów za pośrednictwem organizacji odzysku opakowań, na podstawie umowy, o której mowa w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

Podać nadany numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy lub porozumienia należy wpisać 00/00/0000.

Dotyczy przejęcia obowiązku w zakresie utworzenia i utrzymania systemu zbierania, transportu, odzysku lub unieszkodliwiania odpadów opakowaniowych powstałych z opakowań wielomateriałowych albo z opakowań po środkach niebezpiecznych.

Tabela 5. Wprowadzający opakowania oraz eksportujący produkty w opakowaniach i dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy produktów w opakowaniach

Informacje o rodzaju prowadzonej działalności
1.1. Wytwarzający opakowania	1.2. Importer lub dokonujący wewnątrzwspólnotowego nabycia opakowań
1.3. Eksporter lub dokonujący wewnątrzwspólnotowej dostawy opakowań lub produktów w opakowaniach
Informacje o rodzaju wytwarzanych, przywożonych z zagranicy oraz wywożonych za granicę opakowań
2.1. z tworzyw sztucznych	2.2. z aluminium	2.3. ze stali, w tym z blachy stalowej, oraz z pozostałych metali	2.4. z papieru i tektury
2.5. ze szkła	2.6. z drewna	2.7. wielomateriałowe	2.8. pozostałe opakowania

Tabela 6. Organizacja samorządu gospodarczego1)

Rodzaje opakowań, w stosunku do których organizacja samorządu gospodarczego zamierza wykonywać obowiązek zapewniania odzysku lub recyklingu odpadów opakowaniowych	Dane dotyczące porozumienia
marszałek województwa, z którym organizacja samorządu gospodarczego zawarła porozumienie	Termin rozpoczęcia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa [DD/MM/RRRR]	Termin zakończenia obowiązywania porozumienia zawartego z marszałkiem województwa2) [DD/MM/RRRR]
wielomateriałowe
po środkach niebezpiecznych
po środkach niebezpiecznych będących środkami ochrony roślin

Objaśnienia:

Wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju prowadzonej działalności.

W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy lub porozumienia należy wpisać 00/00/0000.

Tabela 7. Prowadzący jednostkę handlu detalicznego lub hurtowego, w której są oferowane torby na zakupy z tworzywa sztucznego, objęte opłatą recyklingową

1. Nazwa miejsca działalności1)
2. Adres miejsca prowadzenia działalności
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Prowadzę jednostkę handlu detalicznego lub hurtowego , w której oferowane są torby na zakupy z tworzywa sztucznego, objęte opłatą recyklingową

Objaśnienia:

Podać informację o rodzaju prowadzonej działalności.

Dział VII. Transportujący odpady

Kod i nazwa rodzajów transportowanych odpadów
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)

Objaśnienie:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Dział VIII. Sprzedawca odpadów

Kod i nazwa rodzajów nabywanych i zbywanych odpadów
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)

Objaśnienie:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Dział IX. Pośrednik w obrocie odpadami

Kod i nazwa rodzajów odpadów będących przedmiotem obrotu
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)

Objaśnienie:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Dział X. Posiadacz odpadów zwolniony z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów

Kod i nazwa rodzajów przetwarzanych odpadów
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)
2. Informacja o przyczynie zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów2)

Objaśnienia:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Podać przyczynę zwolnienia z obowiązku uzyskania zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.).

Dział XII. Wytwórca odpadów obowiązany do prowadzenia ewidencji odpadów niepodlegających obowiązkowi uzyskania pozwolenia na wytwarzanie odpadów albo pozwolenia zintegrowanego

Adres miejsca prowadzenia działalności
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
Kod i nazwa rodzajów wytwarzanych odpadów
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)
Prowadzę działalność w zakresie obiektów liniowych w rozumieniu art. 3 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.- Prawo budowlane Dz. U. z 2019 r. poz. 1202, z późn. zm.) działalność w zakresie usług o których mowa w art. 3. ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach1).
Miejsce wytwarzania odpadów	Prowadzę działalnośc na terenie całego kraju
Informacje o gminach w których są wytwarzane odpady3)
Województwo	Powiat	Gmina	Rodzaj gminy4)

Objaśnienia:

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Zaznaczyć w przypadku prowadzenia działalności w zakresie obiektów liniowych w rozumieniu art. 3 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.), oraz w przypadku wykonywania usług, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać nazwę województwa i gminy, na terenie których są wytwarzane odpady w związku z prowadzeniem działalności w zakresie tych obiektów liniowych lub ze świadczeniem tych usług.

Wprowadzić dane jeśli nie zaznaczono: „Prowadzę działalność na terenie całego kraju”

Wprowadzić informacje o rodzaju gminy spośród:

-gmina miejska

-gmina wiejska

-gmina miejsko-wiejska

Dział XIII. Prowadzący recykling statków

Adres zakładu recyklingu statków
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica
Nr domu	Nr lokalu
2. Informacje o decyzjach związanych z gospodarowaniem odpadami
Lp.	Rodzaj prowadzonej działalności objętej decyzją1)	Data wydania decyzji [DD/MM/RRRR]	Rodzaj decyzji2)	Znak decyzji	Organ, który wydał decyzję	Termin obowiązywania decyzji [DD/MM/RRRR]
3. Informacja o metodzie recyklingu statków
4. Informacja o rodzaju i wielkości statków3), które można poddać recyklingowi statków
5. Informacja o ograniczeniach i uwarunkowaniach w funkcjonowaniu zakładu recyklingu statków, w tym dotyczących gospodarowania odpadami niebezpiecznymi
6. Informacja o maksymalnej rocznej wielkości recyklingu statków, którą oblicza się jako sumę mas statków wyrażoną w tonach statku pustego (LDT) w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 24 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 1257/2013 z dnia 20 listopada 2013 r. w sprawie recyklingu statków oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1013/2006 i dyrektywę 2009/16/WE (Dz. Urz. UE L 330 z 10.12.2013 r., str 1)

Objaśnienia:

Podać symbole odpowiadające wszystkim następującym rodzajom działalności, które obejmuje dana decyzja:

„P” - przetwarzanie odpadów,

„W” - wytwarzanie odpadów,

„Z” - zbieranie odpadów.

Podać odpowiedni rodzaj decyzji:

zezwolenie na zbieranie odpadów,

zezwolenie na przetwarzanie odpadów,

pozwolenie na wytwarzanie odpadów,

pozwolenie zintegrowane.

Należy podać masę wyrażoną w tonach statku pustego (LDT).

Dział XIV. Punkt selektywnego zbierania odpadów komunalnych

1. Kod i nazwa rodzajów zbieranych odpadów
Lp.	Kod odpadów1)	Rodzaj odpadów1)
2. Adres punktu selektywnego zbierania odpadów komunalnych
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Kod pocztowy	Ulica

Objaśnienia:

1) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

DZIAŁ XV. Działalność objęta obowiązkiem uzyskania wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Informacje o gminach, w których podmiot odbiera odpady komunalne1)
Lp.	Województwo	Powiat	Gmina
Kod i nazwa odbieranych odpadów
Lp.	Kod odpadów2)	Rodzaj odpadów3)

Objaśnienia:

Należy wprowadzić oddzielnie dla każdej gminy

Należy wypełnić w przypadku podziału gminy na sektory, z których odbierane są odpady komunalne.

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 10).

Oświadczenie

Będąc upoważnio/-na/-nym do złożenia niniejszego w imieniu:

……………………………………………………………………………………………...

ubiegającego się o wpis do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o którym mowa w art. 49 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach oświadczam że:

reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia wymagania niezbędne do wpisu do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach;

informacje dotyczące reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawarte we wniosku oraz dokumentach do niego załączonych są zgodne ze stanem faktycznym;

jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu